三个承气汤辨证方法

三个承气汤辨证方法(通腑泄热大承气汤)(1)

源自张仲景的《伤寒论》的大承气汤,被列入中医十大名方,为治阳明腑实证的主方。遵仲景之法,在“泄泻”和“痢疾”发病的初始阶段,对临床上证属邪实内结而正气未虚之“下利”急症,一旦切中病机,抓住时机,应用大承气汤而“急下之”,往往取得良好的临床效果,且屡试屡验。

方药组成:大黄(酒洗)12克,厚朴24克,枳实12克,芒硝9克。水煎,先煎厚朴、枳实,后下大黄、芒硝,溶服。

方解:本方为泻下之峻刺,有通便泻热之功。方中以大黄苦寒泄热通便、荡涤肠胃为主药;辅以芒硝咸寒泻热,软坚润燥;积滞不去,由于气滞不行,故佐以枳实、厚朴消痞除满,行气散结,四药合用,有峻下热结的功效。对于肠胃燥实、郁滞不通者能承顺胃气下行,使塞者通,闭者畅,故名承气。

辨证着眼结热

对于大承气汤的适应症,前人归纳为“痞满燥实”四大症,对四大症的理解,若单纯的认为四症具足方能应用大承气,则会大大的限制其应用范围;即便“但见一症”,临证中亦不免偏颇有所遗漏。细审《伤寒论》原文,208条言之“身重、短气、腹满而喘”,212条言其“日晡发潮热、独语如见鬼状”,238条言其“心中懊恼而烦”,241条言其“烦不解,腹满痛”,242条言其“喘冒不得卧”,254条“腹满急痛”,320条言其“口燥、咽干”,321条言其“自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥”,由此可见其所适应症,远非四大症,另尚有发热、心烦、口干、短气、喘等症。那如何才能在纷杂的症状中,明确辨识,直中其机呢,关键在于把握大承气汤的核心病机,其病机为阳明内结,郁而化热,临证中,常因结之轻重、热之微甚,而表现多变。轻结则痞,重结则满,结甚则腹满急痛,郁热则成燥屎,热甚则潮热、谵语,伤阴则口燥、咽干,如此从核心病机入手,就可以很好的理解大承气汤,并能灵活运用于临床,且能从整体上把握病机演化,及时截断病情,此即所谓的“急下存阴”。

本方具有峻下热结的功能,主治:

①阳明腑实证。表现为大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥烈,脉沉实。

②热结旁流证。表现为下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

③里热实证之热厥、痉病或发狂等。

临床经验附识

1.腹满,按之疼痛,腹充实,脉有力,或便秘,或不能食,或发热不恶寒,或心中懊憹而烦,或喘,或头痛,或眩晕,或呃逆,或痉,或痢疾,或狂,或谵语,或烦躁,或下肢痛等,其舌苔或黄或黑或正常者。

2.有的患者腹壁虽薄软,但按之里则坚痛,便秘者。

3.阳明病,发潮热,脉迟,汗出,不恶寒,手足濈然而汗出者。

4.不大便,发潮热而谵语者。

5.发潮热,手足汗出,便秘而谵语者。

6.阙上痛,脉有力者。

7.腹满而喘,大小便不通,一身面目水肿者。

8.目中不了了,睛不和,大便硬者。

9.自利清水,心下痛,口干燥者。

10.胸满口噤,卧不着席,脚挛急,咬牙者。

11.腹大满,二便不通,或谵语,口干咽燥者。

12.痢疾,谵语,或腹满痛而不能食者。

13.狂,昼夜不眠,胸腹满,大便不通者。

14.暴发火眼(急性角膜炎等),属里热实证者。

15.目中不了了,睛不和(视物模糊,视力不佳),虽无大承气汤证的腹证,但只要属于里热实证者皆可用本方(如脉见沉实等)。

16.腹中有燥屎,按之累累如卵石,口干舌燥者。

17.各种疾病,有以脐为中心的充实性膨满而按之抵抗者。

18.精神分裂症、躁狂症,腹满按之疼痛、充实抵抗者。

19.经闭,腹满有力,便秘者。

20.食物中毒引起的荨麻疹,腹满者。

21.湿疹,腹满按之坚痛者。

22.腹部充实隆起,按之抵抗或压痛者。

23.热毒发斑出血(加黄连、黄柏、黄芩、栀子)。

24.皮质醇增高症(据大便情况增减芒硝和大黄用量)。

25.发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通者。

26.咳嗽声如洪钟,腹满按痛者。

27.头晕昏乱,腹满按痛者。

28.治热结旁流者,即温邪在里,粪便结恋不下,只能于粪便旁流出臭水,全无粪,攻下结粪则利止。

29.本方证,而舌干燥者(合白虎加人参汤)。

30.燥屎便干者。

31.舌苔黑,舌质干燥者。

32.心胸懊憹,腹满,便秘者。

33.身体瘦弱,腹壁菲薄,但按其腹内部坚硬疼痛抵抗者。

34.邪热不除,大腑闭结,腹中大满实,汗出而喘,时神昏不识人者。

35.遗尿,属阳明病里热实证者。

36.眼结膜发暗无光,黑白矇眬,属里热实证者。

37.舌干燥,或短缩,或弯卷不能伸出,或坚硬,属里热实证者。

38.舌干燥,或短缩,或弯卷,或坚硬,手足逆冷,脉微细者(加人参、制附子)。

39.舌生芒刺、干燥,属里热实证者。

40.舌皲裂、干燥,属里热实证者。

41.唇干燥,属里热实证者。

42.舌苔焦黑,触之觉坚硬者。

43.壮热,目眩,舌色焦黑,手足骚动,不言不语,听觉障碍,按腹而面呈痛苦表情者。

44.唇干燥,舌苔厚黑干燥,牙龈暗黑干燥,按腹而面呈痛苦表情者。

45.大便失禁,意识障碍,甚则呈昏迷状,属里热实证者。

46.烦渴引饮,腹满按之痛者(合白虎加人参汤)。

禁忌

使用本方时,应以痞(心下闷塞坚硬)、满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)、实(腹中硬满,痛而拒按,大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证及苔黄、脉实为依据。正如张秉成说:“此方须上中下三焦痞满燥实全见者,方可用之”。吴瑭亦说:“承气非可轻尝之品,……舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实,的系燥结痞满,方可用之”。

附注:大承气汤的类方中,尚有小承气汤和调胃承气汤

三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用,大黄后下,且加枳、朴,故攻下之力颇峻,为“峻下剂”,主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故攻下之力较轻,为轻下剂,主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴,虽后纳芒硝,但大黄与甘草同煎,故泻下之力较前二方缓和,为缓下剂,主治阳明燥热内结,有燥、实而无痞、满之证。

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